Operative Therapie der Adipositas

Die Umwandlung des voluminösen Verdauungs- und Speicherorgans Magen in einen engen Schlauch ohne Aufbewahrungsmöglichkeit für die aufgenommene Nahrung wurde erstmalig laparoskopisch 1999 durchgeführt. Damals handelte es sich um einen ersten Schritt eines sehr radikalen operativen Konzeptes, bei dem der Magen erheblich verkleinert wurde, der Magenpförtner im Gegensatz zu Magenbypass aber erhalten blieb und schließlich eine deutlich radikalere Ausschaltung von Dünndarmanteilen erfolgte als heutzutage beim Magenbypass.

Bei besonders schweren Patienten verfolgte man das Konzept, zunächst den Schlauchmagen zu bilden und so einen Gewichtsverlust von etwa 50kg zu erreichen, um dann mit größerer Sicherheit die schwierigeren Operationsanteile der Dünndarmausschaltung durchführen zu können. Es zeigte sich dabei aber im Laufe der Zeit, dass der Schlauchmagen allein bei einer nicht unbeträchtlichen Anzahl von Patienten zu einem ausreichenden Gewichtsverlust führte, und dies bei solchen Kranken, die eigentlich eine besonders radikale Operationsmethode zu benötigen schienen.

Bei der Operation wird über einen Kalibrierungsschlauch von etwa einem Zentimeter Durchmesser, der an der sogenannten kleinen Kurvatur entlang gelegt wird, also an der linken Kante des Magens, eine radikale Verkleinerung des Organs vorgenommen. Das Resultat entspricht in der Form in etwa einem daumendicken Schlauch, der im Inneren nur dann überhaupt einen Hohlraum aufweist, wenn man ihn, wie zum Beispiel bei der Magenspiegelung, aufbläht.

Es ist leicht vorstellbar, dass auf diese Art und Weise die Menge zugeführter Nahrung radikal begrenzt wird und das sich dadurch sehr rasch ein Sättigungsgefühl einstellt. Begünstigt wird der Effekt der Operation noch dadurch, dass im entfernten Teil des Magens das Hormon Ghrelin gebildet wird, das im Zusammenspiel mit zahlreichen anderen Faktoren für die Hungerempfindung mit verantwortlich ist. Man kann zeigen, dass die Blutspiegel dieses Hormons nach einer Schlauchmagenbildung stark und dauerhaft abfallen, jedoch Jahre nach dem Eingriff wieder die ursprüngliche Höhe erreichen können, ohne dass der Patient deswegen wieder adipös werden müsste. Die genaueren Zusammenhänge sind hier noch unklar.

Leicht zu verstehen ist aber die Tatsache, dass im Gegensatz zum Magenbypass beim Schlauchmagen der gesamte Gewichtsverlust an nur einem Faden, nämlich dem der Reduktion der Nahrungszufuhr hängt, während beim Bypass zusätzlich die Ausschaltung eines Anteils des Dünndarmes eine Rolle spielt. Während man dadurch vielleicht zu der Annahme neigen könnte, der Schlauchmagen sei als Operation hinsichtlich des Gewichtsverlustes dem Bypass unterlegen, wird diese Vorstellung durch die Ergebnisse nicht unterstützt. Nach wie vor ist unklar, welches der beiden Verfahren letztlich die besseren Ergebnisse liefert oder ob beide ebenbürtig sind. Das liegt zum Teil daran, dass die Schlauchmagen-Patienten noch nicht so lange nachuntersucht werden konnten wie die Bypass-Patienten, aber zum Teil nach unserer Auffassung auch daran, dass es auf den Patienten ankommt. Es gibt Menschen, für die der Bypass das bessere Verfahren ist und solche, die besser mit dem Schlauchmagen behandelt werden. Es ist allerdings sehr schwierig, eine solche Auswahl präoperativ zu treffen. Deshalb gehen die Vorstellungen der Patienten, welches Verfahren sie wünschen, berechtigterweise in die Entscheidung über die Operationsmethode mit ein.

Der Schlauchmagen ist operativ einfacher herzustellen. Deswegen wird er bei Patienten mit einem BMI über 55, sicher aber über 60 das Verfahren der Wahl sein. Auch bei sehr großen Menschen kann es schwierig sein, einen Dünndarmanteil aus dem Unterbauch in den Oberbauch zu verlagern, so dass auch hier der Schlauchmagen von Vorteil sein kann.

Ungünstig ist es jedoch für die Anlage eines Schlauchmagens, wenn der Patient schon vor der Operation Zeichen eines Rückflusses von Magensäure in die Speiseröhre als Sodbrennen verspürt.  Dieses Problem kann durch die Schlauchmagenbildung verstärkt werden. Ist die Speiseröhre gar durch die Säure in ihrer Oberflächenstruktur verändert, ist der Schlauchmagen strikt abzulehnen. Sollte er, zum Beispiel auf Grund des hohen BMI, dennoch unumgänglich sein, sollte er später in einen Bypass umgewandelt werden, es sei denn der Rückfluss in die Speiseröhre hört durch den Gewichtsverlust auf.

Besteht präoperativ ein Diabetes mellitus, dann scheint der Bypass kleine Vorteile zu bieten. Der Bypass stellt auch den größeren Eingriff in das gesamte Hormon- und vegetative Nervensystem des Bauches dar, dessen Folgen offenbar auch bei der Gewichtsreduktion  - abgesehen von der geringeren aufgenommenen Nahrungsmenge – eine Rolle spielen, wie zum Beispiel bei der Ablehnung zu süßer oder zu fetter Speisen.

Der Magenbypass ist eines der ältesten und damit am besten untersuchten Verfahren der Adipositaschirurgie.  Nur das Magenband, das aber wegen schlechter Langzeitergebnisse nur noch sehr selten angewandt wird, wurde in der Vergangenheit  häufiger angelegt als der Magenbypass. Patienten mit einem Magenbypass konnten über 20 Jahre verfolgt werden, so dass man über Folgen, Risiken und Chancen viel weiß.

Nach der Vorverdauung im Magen gelangt beim normalen Verdauungskanal die Nahrung  aus dem Magen portionsweise zuerst in den Zwölffingerdarm und wird dort mit den Verdauungssäften vermischt. Von dort wird der Nahrungsbrei in den weiterführenden Dünndarm, das Jejunum, weitertransportiert , wo die Aufnahme der verschiedenen Substanzen aus dem Darm in das Blut beginnt.

Im Prinzip wird bei allen Variationen des Magenbypass ein neuer ganz kleiner ?Essmagen? gebildet und der Rest des Magens, der Zwölffingerdarm und etwa 2m des weiterführenden Dünndarms aus der Passage ausgeschaltet.

Der neue kleine Magen hat einen Inhalt von nur 50 bis 100ml, während der normale Magen in der Regel mühelos einen Liter fasst. Der größte Teil des Magens bleibt da liegen, wo er ist und wird nie mehr benutzt. Damit dieser neue Magen auch einen Ausgang erhält, wird er mit dem Dünndarm verbunden. Dabei werden etwa zwei Meter der Dünndarmlänge  übersprungen, so dass sie für die Aufnahme der Nahrung aus dem Darm nicht mehr zur Verfügung stehen.

"Klassischer Magenbypass"
Ursprünglich wurde die Verbindung zwischen dem kleinen neuen Magen und dem Dünndarm so hergestellt, dass ein 1,5m langer Teil des Dünndarms an den Magen angeschlossen wurde, durch den dann nur die Nahrung, nicht aber die Verdauungssäfte transportiert wurden. Ein 50 cm langes Teilstück des Dünndarms, das die Verdauungssäfte Galle und Bauchspeicheldrüsensekret transportierte, wurde dann am unteren Ende dieser 1,5 m mit dem Darm verbunden und erst von dort an fand Verdauung statt, für die dann je nach ursprünglicher Darmlänge ca. 3 bis 4 m weiterer Darmlänge zur Verfügung standen.
Bei den Patienten, die viele Jahre nach der Operation nachuntersucht wurden, liegt fast immer dieser Bypass-Typ vor. Man kann erwarten, dass nach einem Jahrzehnt ein Gewichtsverlust von ca. 30% zu resultiert.
Man hat aber erkannt, dass die Länge von 1,5m Darm, durch den nur die Nahrung transportiert wird, Verdauung und Aufschließung der Nahrung nicht ganz ausschließt.
Schon der Speichel, der bei gutem Kauen produziert wird, spaltet Nahrungsbestandteile und verdaut sie. Normaler Haushaltszucker und vor allem der bei der industriellen Herstellung von Nahrung oft verwendete Fruchtzucker können in diesem Darmanteil bereits in das Blut aufgenommen werden. Dadurch wird die Wirkung des Magenbypass vermindert.

Ein-Anastomosen-Bypass
Eine größere Wirksamkeit bei gleichzeitiger Vereinfachung der Operation stellt der Ein-Anastomosen- oder Mini-Bypass dar.  Hier wird der kleine neue ?Essmagen? ähnlich wie beim klassischen Bypass gebildet. Dann wird an den neuen Magen nach zwei Meter Verlaufslänge der Dünndarm über eine Öffnung an seiner Seite angeschlossen, so dass die gesamte Länge von 2 m Darm ausgesschaltet ist und überhaupt nicht mehr mit der Nahrung in Kontakt kommt. Dies scheint den Einfluss auf das Gewicht zu erhöhen, weil auch die Aufnahme von Zuckern in das Blut im oberen Dünndarm nicht mehr möglich ist.  Es gibt jedoch noch keine Patienten, deren Verlaufsdauer mit diesem Bypass mit der beim klassischen Bypass vergleichbar wäre.

Ein gewisser Nachteil des Ein-Anastomosen-Bypass besteht in der Tatsache, dass Galle und Bauchspeichendrüsensekret  direkt am Magen vorbeifließen und auch in den Magen gelangen können, wo sie nicht hingehören. Bei einigen Menschen kann dies Beschwerden oder sogar Erkrankungen der Magenschleimhaut verursachen. Dann muss der Bypass unter Umständen operativ geändert werden.  Bei der Magenchirurgie, die früher wegen der Geschwürskrankheit  sehr viel praktiziert wurde, hat man versucht solche Probleme durch die Form der Operation zu vermeiden.

Vereinigung von Vorteilen und Vermeidung von Nachteilen der beiden Verfahren
Diesem Konzept, die Galle und den Bauchspeicheldrüsensaft vom Magen fernzughalten, folgen wir auch im Westfälischen Adipositas Zentrum Hamm. Wir erreichen das, indem wir den Magenbypass in der Form des klassischen Bypass durchführen, aber mit umgedrehten Längen der Darmanteile. So führt vom Magen ein kurzer Dünndarmteil zur Verbindung mit dem langen ausgeschalteten Teil, der nur die Verdauugssäfte transportiert. Auf dies Art und Weise werden Galle und Bauchspeicheldrüsensaft vom Magenferngehalten und gleichzeitig wird der Vorteil erreicht, dass die Zuckermoleküle nur in geringem Maße vor der Vereinigung der Darmanteile in das Blut aufgenommen werden können.

Der Magen darf sich nicht zu schnell entleeren
Am normalen Magen wird die Entleerung in den Darm durch einen Schließmuskel, den Magenpförtner reguliert. Dieser sorgt dafür, dass die Nahrung erst nach angemessener Verweildauer im Magen in den Darm weitergegeben werden kann. Dieser Mechanismus fehlt bei der operativ angelegten Verbindung zwischen Magen und Darm. Daher ist es wichtig, dass diese Verbindung ebenfalls ein gewisses Hindernis darstellt; denn sonst weitet sie sich im Laufe der Jahre so, dass die nahrung ungehindert sofort in den Dünndarm gelangt. Die Patienten haben dann nur für kurze Zeit, wie zum Beispiel eine Stunde nach einer Mahlzeit, ein ausreichendes Sättigungsgefühl und sind danach wieder hungrig, eine Situation, die mit dauerhaftem Gewichtsverlust nicht vereinbar ist. Darüber hinaus prädestiniert diese rasche Entleerung auch zur Entstehung des sogenannten Dumping-Syndroms, bei dem Schwächeanfälle, Herzrasen, Schweißausbruch in Folge des zu raschen Übertritts der Kohlenhydrate aus dem Magen in den Darm auftreten.
Wir verwenden daher ganz besondere Sorgfalt auf die Weite der Nahtverbindung, die nur so groß sein soll, dass sie eine soeben ausreichende Passage erlaubt. Das Sättigungsgefühl muss nach einer Mahlzeit, wie einer kleinen Portion Müsli, bis zu nächsten Mahlzeit anhalten. Nachdem wir dieses spezielle Bemühen um eine langsame Magenentleerung vor ca. 3 Jahren in unser Operationskonzept eingeführt haben, hat sich nicht ein Patient wegen des Dumping-Syndroms vorgestellt.
 

Für viele adipöse Menschen ist eine Magenverkleinerung eine Operation, die die Lebensqualität wesentlich heraufsetzt und bereits vorhandene Erkrankungen, wie Diabetes mellitus, Bluthochdruck, Schlafapnoe, Gelenkbeschwerden und vieles andere lindert oder sogar heilt. Dennoch bestehen sowohl in der Bevölkerung als auch bei den Patienten selbst oft große Vorbehalte gegenüber einer Magenverkleinerung, die als eine Operation an einem gesunden Organ gilt und daher nur unter ganz besonderen Umständen gerechtfertigt sei. Dies ist sogar rechtlich in Deutschland so festgelegt mit der Folge, dass eine Adipositas-Operation, eine Magenverkleinerung also, nur nach erfolglosem Ausschöpfen aller konservativen Behandlungsmaßnahmen gerechtfertigt sei.

Was aber macht denn ein gesundes Organ aus? Woran erkennen wir, ob ein Organ gesund ist? Die bloße Tatsache, dass es so aussieht, wie die Organe gesunder Menschen, kann sicherlich nicht allein ausschlaggebend sein. Im Übrigen ist das Fassungsvermögen der Mägen adipöser Patienten in aller Regel größer als das Normalgewichtiger.  Nur ist die Größe des Magens nicht durch festgelegte Grenzwerte definiert und so wird auch ein Magen, der doppelt so groß ist wie der Gesunder, als normal bezeichnet.

Der Magen produziert aber auch Hormone und tauscht über Nervenfasern Informationen mit dem Gehirn aus, die uns kaum bekannt sind. Wir wissen nur, dass der Nervus vagus, ein Hirnnerv, der in den Bauchraum zieht, die Säureproduktion des Magens fördern kann und damit vielleicht auch zum Entstehen von Hungergefühl oder Appetit beiträgt. Wir wissen auch, dass ein Hormon, das Ghrelin, im oberen Anteil des Magens produziert wird und dass dieses Hormon bei adipösen Menschen um ein Vielfaches erhöht im Blut nachgewiesen werden kann. Entfernt man bei der Schlauchmagenbildung den Anteil des Magens, in dem das Hormon gebildet wird, fällt der Spiegel ab und damit auch das Hungergefühl.

Man geht davon aus, dass im gesamten Magen-Darm-Trakt eine Vielzahl von Hormonen gebildet wird, die aber oftmals in nur sehr geringen Konzentrationen im Blut auftreten und dies auch nur zu bestimmten Zeiten, z.B. nach einer Mahlzeit oder bei Hungergefühl. Da all diese Funktionen des Magens nur andeutungsweise bekannt sind, ist es natürlich eine außerordentlich grobe und unzulässige Vereinfachung, zu behaupten, der Magen sein gesund, nur weil wir etwaige Funktionsstörungen nicht subtil genug erfassen können. Hinweise darauf, dass der Magen Adipöser kein gesundes Organ ist, gibt es genügend.

Darüber hinaus ist aber die Vorstellung, dass die Operation an einem gesunden Organ einer besonderen Rechtfertigung bedürfe, außerordentlich fragwürdig. Organe funktionieren im Gesamtzusammenhang und nicht als Einzelteile. Dass dem Magen aber eine Schlüsselrolle in der Entstehung und vor allem bei der Aufrechterhaltung der Adipositas zukommt, ist schon aus den Erfolgen der Operationen evident.

Eine interessante Parallele zu der Einschätzung der Magenverkleinerung als einer Operation an einem gesunden Organ stellt die Gallenblasenentfernung dar. Das Organ speichert die von der Leber gebildete Gallenflüssigkeit und konzentriert sie hundertfach, damit sie bei einer fettreichen Mahlzeit ausgeschieden werden kann und so die Verdauung befördern kann und die Nahrungsbestandteile aufschließt. Das war vor zigtausenden Jahren hilfreich und sinnvoll, weil diejenigen Lebewesen, die über eine solche Möglichkeit verfügten, und so auch der Mensch, gegenüber denjenigen, denen sie fehlte, einen Überlebens- oder Fortpflanzungsvorteil hatten. Seit wann sich diese Situation gewandelt hat, wissen wir nicht genau, aber die Eindickung der Gallenflüssigkeit in der Gallenblase führt heute oft zur Steinbildung aus Substanzen, die in der Flüssigkeit gelöst sind, aber bei zunehmender Konzentration dann zur Steinbildung führen. Da dies meist erst nach dem Fortpflanzungsalter auftritt, spielte es in der Entwicklung der Arten keine Rolle. Heute aber, da die Nahrung verfeinert ist und man sich keine Sorgen um den Aufschluss der Nahrungsbestandteile mehr machen muss, ist die Folge der Steinbildung sehr unerwünscht. Die Konsequenz ist die chirurgische Entfernung des kerngesunden Organs „Gallenblase“, und dies am besten bevor sie irgendwelche chronischen entzündlichen Veränderungen zeigt; denn dann wird die Operation weitaus schwieriger und gefährlicher. Nur auf diese Art kann die Steinbildung, wie man vor ca. 100 Jahren erkannt hat, dauerhaft verhindert werden. Negative Konsequenzen ergeben sich aber in unserer Zeit verfeinerter und verdaulicherer Ernährung nicht. Eine interessante Parallele also zum Magen. Das Organ musste früher in der Lage sein, so große Nahrungsmengen aufzunehmen, dass man auch einmal einen oder gar mehrere Tage ohne Nahrung überstehen konnte. Dieses Fassungsvermögen erweist sich aber als außerordentlich nachteilig, wenn so viel Nahrung zur Verfügung steht, dass der Magen täglich mehrmals vollständig gefüllt werden kann, ohne dass schwere körperliche Arbeit die Nahrung verbrauchen würde.

In der Konsequenz bedeutet also die Magenverkleinerung, dass ein Organ, von dem man mangels entsprechender Untersuchungsmethoden nicht sicher sagen kann, ob es gesund oder krank ist, durch die operative Magenverkleinerung an Lebensverhältnisse angepasst wird, für die es sich ursprünglich nicht entwickelt hat. Die Gallenblase wird im Gegensatz dazu gleich ganz entfernt, wobei dies – genau wie die Verkleinerung des Magens – beileibe nicht bei jedem Menschen notwendig ist.

Seit einigen Jahren existiert ein weiteres vielversprechendes Verfahren der Adipositas-Chirurgie, der SADI-S. Diese Operation vereint den Schlauchmagen, der Voraussetzung ist, mit Aspekten des Magenbypass und der heute weitgehend verlassenen , weil zu radikalen bilio-pankreatischen Diversion.

Bei dem Eingriff wird entweder in einer einzeitigen Maßnahme oder in einer zweiten Operation nach der Schlauchmagenbildung der Zwölffingerdarm etwa 3cm hinter dem Magenpförtner durchtrennt.  Während das untere Ende verschlossen liegenbleibt, wird der obere Anteil mit dem unteren Dünndarm, dem Ileum, durch eine Naht verbunden, und zwar so, dass etwa 2,5 m Darmlänge bis zum Dickdarm zur Verdauung verbleiben. Damit ist gegenüber dem Magenbypass eine etwas radikalere Variante des Bypass gewählt, der den Dünndarm in etwa in einen untätigen Teil und einen verdauenden Teil halbiert.

Während diese radikale Vorgehensweise auf den ersten Blick großartig erscheint – Vorteile des Schlauchmagens kombiniert mit denen des Bypass - muss man doch zunächst zur Zurückhaltung raten. Alle größeren Untersuchungen zum Erfolg des Verfahrens stammen aus ein und demselben Zentrum und es ist noch offen, ob andere Kliniken den Eingriff mit dem gleichen Erfolg anwenden können. Der kürzere Dünndarm kann Mangelerscheinungen hervorrufen oder für die Aufnahme  der Nahrung nicht mehr ausreichen, so dass unangenehme Durchfälle resultieren.

In unserem Zentrum wird das Verfahren in wenigen ausgewählen Fällen aus Zweiteingriff eingesetzt. Die Operationen haben bisher keine Komplikationen nach sich gezogen, aber wir würden die Operation keinesfalls als ersten Schritt einer operativen Adipositastherapie empfehlen oder einsetzen.  Dagegen kann der SADI-S ein sinnvoller Zweiteingriff nach einem Schlauchmagen sein, durch den sich die massivste Adipositas noch nicht ausreichend hat beherrschen lassen.